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Formulaire d'inclusion

Formulaire d'inclusion

Ce formulaire est destiné UNIQUEMENT aux professionnels de santé ayant à charge un patient porteur de plaies et souhaitant un conseil du réseau CICAT-OCCITANIE.

Afin de faciliter l’intervention de notre  équipe  merci de  renseigner le formulaire ci-dessous .
Au moment de la connexion, veillez à vous munir de :
                         -  la carte vitale du patient pour validation de son identité,
                         -  son dossier médical et/ou tout élément clinique récent (IRM, Doppler artério-veineux, bilan sanguin….) ou de nous les transmettre par FAX (0972115280) ou par mail (contact@cicat-lr.org) au minimum 48h avant la téléconsultation 

Suite à l'envoi de ce formulaire, la coordination du réseau CICAT-OCCITANIE vous recontactera pour planifier un RDV

 

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Informations Patient

Information sur la plaie

Information IDE requérante

Information établissement

Information sur le médecin traitant

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